სადაზღვევო დავების განხილვა ხშირად თვეობით იჭიმება

ევროპაში სადაზღვევო დავების მოკლე პერიოდში მოსაგვარებლად საკმაოდ მძლავრი სამსახურებია შექმნილი

მაკა ხარაზიშვილი

საქართველოში სადაზღვევო დავების განხილვის კულტურა ჯერ კიდევ ძალიან დაბალია. დაზღვეულები, განსაკუთრების სახელმწიფო სამედიცინო დაზღვევის პოლისის მფლობელები, რომლებიც სოციალურად დაუცველთა კატეგორიას მიეკუთვნებიან, პრობლემის წარმოშობის შემთხვევაში, მის მოგვარებას ვერ ახერხებენ და კუთვნილ სამედიცინო მომსახურების მიღებაზე უარს ამბობენ. ამის ერთ-ერთი მიზეზია ის, რომ მოსახლეობას არ აქვს ინფორმაცია პრობლემა როგორ უნდა გადაჭრას. გარდა ამისა, სასამართლოებში პროცესები მინიმუმ ერთი წელი მაინც იწელება, სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფ პირს კი სასამართლო ბაჟის გადახდის შესაძლებლობაც კი არ აქვს.

სახელმწიფო სამედიცინო პროგრამით დაზღვეულების პრობლემების მოსაგვარებლად არსებობს მედიაციის სამსახური, რომლის არსებობის შესახებ დაზღვეულების თითქმის 90%-ს ინფორმაცია არ აქვს, განსაკუთრებით რეგიონებში. გარდა ამისა, მედიაციის სამსახურს მხოლოდ მცირე დავების გადაჭრის შესაძლებლობა აქვს, ისიც რეკომენდაციის დონეზე. Continue reading


ოჯახის ექიმის მიმართ პრეტენზიები პერმანენტულად მატულობს

ისინი ფინანსურად მთლიანად სადაზღვევო კომპანიებზე არიანდამოკიდებულნი და ხშირად სწორედ მათ ინტერესს ატარებენ

ელზა წიკლაური

`ოჯახის ექიმი არ მაძლევს მიმართვას~, `ოჯახის ექიმმა მიმართვა იმ კლინიკაში და იმ ექიმზე მომცა, რომელსაც არ ვენდობი~, `ოჯახის ექიმი არ მინიშნავს ვიტამინოზურ მკურნალობას~- ასეთ საჩივრით `ბიზნეს-რეზონანსს~ სახელმწიფო დაზღვევის პროგრამაში ჩართულმა ადამიანებმა არაერთხელ მიმართეს და დახმარება სთხოვეს. არადა, დადგენილი წესის მიხედვით, დაზღვეულმა ჰოსპიტალურ სექტორში ვიზიტამდე ჯერ ოჯახის ექიმს უნდა მიმართოს, გამონაკლისი მხოლოდ მაშინ დაიშვება, თუ საქმე გადაუდებენ შემთხვევასთან გვაქვს.

ჩნდება კითხვა – როგორ მუშაობს ოჯახის ექიმის ინსტიტუტი და გაამართლა თუ არა მან? მედიაციის სამსახურში ამბობენ, რომ დაზღვევა ამ კომპონენტის გარეშე წარმოუდგენელია და ამასთან დაკავშირებით, პროცესი უნდა გააქტიურდეს. ოჯახის ექიმის ინსტიტუტის არსებობის აუცილებლობაზე საუბრობს ექსპერტი სადაზღვევო საკითხებში ლევან კალანდაძეც, თუმცა მიაჩნია, რომ ჩვენთან ეს სტრუქტურა გაუმართავად მუშაობს და ოჯახის ექიმი ხშირ შემთხვევაში არა პაციენტის, არამედ სადაზღვევო კომპანიის ინტერესს ატარებს.

მედიაციის სამსახურის ხელმძღვანელი კახა ხელაძე `ბიზნეს-რეზონანსთან~ საუბარში აცხადებს, რომ საჩივრების გარკვეული ნაწილი, რომელიც მის სამსახურში შედის, სწორედ ოჯახის ექიმს სერვისს ეხება. Continue reading


სადაზღვევო პრობლემების აღმოფხვრა კადრების ოპტიმიზაციამდე დავიდა

ჯანდაცვის სამინისტრომ ახალი კლინიკებისთვის კადრების გადამზადება საკუთარ თავზე აიღო

მაკა ხარაზიშვილი

სამედიცინო დაზღვევის პროგრამის ხარვეზების გამოსასწორებლად ჯანდაცვის სამინისტრო მხოლოდ კადრების ოპტიმიზაციას ახდენს.  სხვა ქმედითი ღონისძიებები, ჯერჯერობით, არ ჩანს. თუმცა, სადაზღვევო კომპანიებს სამინისტრო დაპირდა, რომ ახალი კლინიკებისთვის კვალიფიციური კადრების გადამზადებას თვითონ მოახდენს. კომპანიების წარმომადგენლები ჩივიან, რომ პროფესიონალი ექიმების დეფიციტია, შესაბამისად, დაბალი ხარისხის მომსახურების გაწევის შემთხვევაში ისევ სადაზღვევო კომპანიების იმიჯი შეირყევა.

ჯანდაცვის სამინისტრომ საკადრო ცვლილებები უკვე განახორციელა. რამდენიმე დღის წინათ შეიცვალა სოციალური უზრუნველყოფის სააგენტოს ხელმძღვანელი. ამჯერად, სააგენტოს მორის წამალაშვილის ნაცვლად, ირაკლი ნადარეიშვილი უხელმძღვანელებს. ირაკლი ნადარეიშვილის განცხადებით, სააგენტოს ძველ კურსს გააგრძელებს და პარალელურად ბევრ სიახლეს დანერგავს.  ნადარეიშვილს დამთავრებული აქვს თბილისის სახელმწიფო უნივერსიტეტი, არის პრეზიდენტის სტიპენდიანტი.  ასევე, დასრულებული აქვს ოქსფორდ-ბრიუკის უნივერსიტეტი. მას სოციალური კუთხით გარკვეული გამოცდილება აქვს, ვინაიდან მუშაობდა საერთაშორისო კორპორაცია `აიემსის~ სოციალური პროგრამების მართვის მენეჯერად. Continue reading


მედიაციის სამსახური ერთბაშად გააქტიურდება

კახა ხელაძე: `ჩვენ აუცილებლად ჩავერევით პროვაიდერსა დასადაზღვევო კომპანიას შორის არსებული პრობლემებისდარეგულირებაში~

ელზა წიკლაური

`სადაზღვევო კომპანიებს კონტრაქტი აქვთ სახელმწიფოსთანპროგრამების შესრულებაზე და ეს პროგრამები აუცილებლად უნდა შესრულდეს~, – აცხადებს მედიაციის სამსახურის ახალი უფროსი კახა ხელაძე და ირწმუნება, რომ მომავალში აღნიშნული სამსახური უფრო ქმედითი გახდება.

რა პრობლემები არსებობს სახელმწიფო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში? რატომ არ იყო მედიაციის სამსახური ქმედითი და რა უნდა გაკეთდეს იმისათვის, რომ ბენეფიციარმა სადაზღვევო მომსახურება დროულად და უპრობლემოდ მიიღოს? ამასთან დაკავშირებით `ბიზნეს-რეზონანსი~ დაზღვევის მედიაციის სამსახურის ახალ ხელმძღვანელს კახა ხელაძეს ესაუბრა.

კახა ხელაძე: `თავდაპირველად დაგეგმილი გვაქვს, რომ მედიაციის სამსახური უფრო ქმედითი და ცნობადი გახდეს. დაზღვეულებმა უნდა იცოდნენ თუ ვის მიმართონ, როცა მათი უფლებები ირღვევა. სადაზღვევო ურთიერთობებში არის 3 მხარე: ერთი- სადაზღვევო კომპანია, მეორე – სახელმწიფო ბიუჯეტით დაზღვეული ადამიანი და მესამე – სერვისის მიმწოდებელი. ფაქტია, რომ ამ სამიდან ყველაზე დაუცველი მხარე არის თავად დაზღვეული, ის ნაკლებადაა გარკვეული იურიდიულ ურთიერთობებში და ამ შემთხვევაში ჩვენი სამსახური სწორედ რომ მისი უფლებების დაცვით უნდა იყოს დაკავებული~. Continue reading


რა შეიცვლება მედიაციის სამსახურში?

`მას ძალიან მძიმე მემკვდრეობა ელოდება და ვურჩევ, რომ პროფესიონალურად შეძლოს საქმის კეთება~

ელზა წიკლაური

დღეს მედიაციის სამსახურში ახალ ხელმძღვანელს წარადგენენ. კახა ხელაძე, რომელიც აქამდე სადაზღვევო კომპანია `აი სიჯგუფში~ მუშაობდა, არჩილ ცერცვაძეს შეცვლის. ამ უკანასკნელმა კი თანამდებობა სულ რამდენიმე კვირის წინ დატოვა და ამის ოფიციალურ მიზეზად სხვა სამსახურში გადასვლა დაასახელა. არაოფიციალური ინფორმაციით კი, ცერცვაძის მედიაციის სამსახურიდან წასვლა კონტროლის პალატის იმ წინასწარ დასკვნას უკავშირდებოდა, რომლის მიხედვითაც დაზღვეულთა 60% სათანადო მომსახურებას ვერ იღებდა.

ცნობისათვის, მედიაციის სამსახური სახელმწიფო პროგრამით დაზღვეულთა უფლებების დაცვაზე, ასევე სადაზღვევო კომპანიებსა დაჰოსპიტალურ სექტორს შორის წარმოჭრილი დავების მოგვარებაზე მუშაობს. აღნიშნული სამსახური შრომის, ჯანმრთელობისა დასოციალური დაცვის სამინისტროს სახელმწიფო კონტროლს დაქვემდებარებული საჯარო სამართლის იურიდიული პირია. მედიაციის სამსახურის მიზნებს, ამოცანებს და ფუნქციებს წარმოადგენს სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში დაზღვევის სუბიექტებს შორის სახელშეკრულებო ურთიერთობებიდან წარმოშობილი დავების გადაწყვეტასთან დაკავშირებით მედიატორის როლის შესრულება და რეკომენდაციების მომზადება.

ამასთან, აღნიშნული სამსახურის მოვალეობაში შედის სახელმწიფო პროგრამების განხორციელების ხარისხთან დაკავშირებით წინადადებების მომზადება და უფლებამოსილი ორგანოებისათვის წარდგენა, დაზღვევის სუბიექტების უფლებებისა და კანონიერი ინტერესების დაცვა, სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ხელშეწყობა, ჯანმრთელობის დაზღვევის ურთიერთობებში მზღვეველთა და დაზღვეულთა უფლება-მოვალეობების შესახებ ინფორმაციის გავრცელება და მისი ხელმისაწვდომობის უზრუნველყოფა, დაზღვეულსა და მზღვეველის სამედიცინო პროვაიდერს შორის სწორი კომუნიკაციის ხელშეწყობა. Continue reading


`მიმდინარეობს გათვლები რეალური სადაზღვევო პრემიის დასადგენად~

დევი ხეჩინაშვილი: სახელმწიფო პროგრამებში იმ იდეების დამკვიდრება უნდა დაიწყოს, რომლითაც განვითარებული ქვეყნები მუშაობენ

მაკა ხარაზიშვილი

ხელისუფლება ექიმებისთვის გაიდლაინების შექმნაზე მუშაობს. სადაზღვევო ინდუტრიაში ხშირად გაისმის პრეტენზიები, რომექიმები, დაფინანსების გაზრდის მიზნით, ძვირიან მკურნალობასა და მედიკამენტებს ნიშნავენ. შესაბამისად, სახელმწიფო სამედიცინოპროგრამების ეფექტიანობისთვის, ხელისუფლებას რეგულაციებისგამკაცრება სჭირდება.

პრობლემა დიდი ხანია არსებობს სამედიცინო სისტემას არ აქვსსამედიცინო მომსახურების გაწევის წესები, ხოლო საკონტრაქტო ურთიერთობების წარმოება წესების გარეშე საკმაოდ რთულია.სადაზღვევო ასოციაციის თავმჯდომარის დევი ხეჩინაშვილის განცხადებით, მთელ მსოფლიოში სამედიცინო სისტემები აწყობილია წესებზე. მაგალითად, არსებობს კლინიკური გაიდლაინი – ეს სადაზღვევო კომპანიებისთვის არის პროცესი, რომელსაც შეამოწმებსდა დათვლის. Continue reading


საქართველოში კერძო დაზღვევის მასშტაბები ძალიან მცირეა

ამიტომაც მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაციის შეფასებით, მთავრობამ სახელმწიფო დაზღვევის პროგრამის გაფართოებაზე უნდა იზრუნოს

 მაკა ხარაზიშვილი

საქართველოში ჯანდაცვის მომსახურებისთვის ნაღდი ფულით გადახდილი ხარჯების სიდიდე ჯერ კიდევ ძალიან მაღალია. ეს ფაქტი მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაციის აღშფოთებას იწვევს. ექსპერტების განცხადებით კი, მკურნალობის ხარჯების ჯიბიდან გადახდის სიდიდე მიუთითებს იმაზე, რომ ქართველი მოსახლეობისთვის, მძიმე სოციალური ფონის გათვალისწინებით, კერძო დაზღვევა ჯერ კიდევ მიუწვდომელია. შესაბამისად, ხელისუფლებამ სახელმწიფო ჯანდაცვის პროგრამებისა და სახელმწიფო დაზღვევის პროგრამის გაფართოებაზე უნდა იზრუნოს.

მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაციის შეფასებით, ჯანდაცვის მომსახურება უნდა იყოს მოსახლეობისთვის ფინანსურად და გეოგრაფიულად ხელმისაწვდომი. ადამიანებს უნდა ჰქონდეთ ინფორმაცია, რომელიც მათ სჭირდებათ მომსახურების ხელმისაწვდომობისთვის. სისტემამ ასევე უნდა უზრუნველყოს ჯანმრთელობის ხელშეწყობა და დაავადებების პრევენცია. ჯანდაცვის სისტემას ამ შუალედური ამოცანების შესრულება იმ შემთხვევაში შეუძლია თუ ჯანდაცვის სისტემის სხვადასხვა სექტორებს შორის არსებული რესურსები სათანადოდ გადანაწილდება, უზრუნველყოფილი იქნება ეფექტური მმართველობა და ჯანდაცვის საინფორმაციო რესურსების განვითარება. Continue reading


%d bloggers like this: